• Faz Escuro Mas Eu Canto

    Faz escuro, mas eu canto
    por que amanhã vai chegar.
    Vem ver comigo companheiro,
    vai ser lindo, a cor do mundo mudar.
    Vale a pena não dormir para esperar,
    porque amanhã vai chegar.
    Já é madrugada vem o sol quero alegria.
    Que é para esquecer o que eu sofria.
    Quem sofre fica acordado
    defendendo o coração.
    Vem comigo multidão,
    trabalhar pela alegria.
    Que amanhã é outro dia,
    que amanhã é outro dia.

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A viabilidade da Reforma Sanitária dentro do contexto sócio-econômico brasileiro

Texto de Rui Uchoa Dornelas, formando em Medicina pela 119ª turma da UFPE.

Com o fim do regime ditatorial brasileiro e a instituição de uma nova concepção democrática em saúde, um novo pensamento crítico no país toma forma prática, calcado em conjecturas por uma reformulação social liberta do peso opressivo do olhar militar. Surge, nesse contexto, um Sistema Único de Saúde nos moldes de uma Reforma Sanitária idealizada com ampla participação popular, em oposição à atenção centralista e previdenciária, porém com um caráter de disputa institucional bem estabelecido: mudar a lógica da visão estatal de saúde deveria estar incorporada a uma idéia de reforma de gestãointersetorial.

O embate por uma mudança da lógica estruturo-organizacional do Estado implica, no entanto uma reavaliação do próprio regime sócio-econômico vigente, tarefa árdua e idealizada como fundamental num contexto de redemocratização como o de final de um regime ditatorial. Nisso, com o passar da luta institucional e um amainamento de um ânimo reformista, algumas questões se tornam, portanto latentes: qual a viabilidade de um sistema de saúde universalizante dentro da manutenção de uma lógica neoliberal e até onde houve uma mudança num paradigma privatizante; como garantir uma real intervenção popular em tais políticas.

Historicamente, a partir de governos como o de Collor e Fernando Henrique Cardoso, o sistema sócio-econômico do país sofre um processo de mercantilização, com abertura para a entrada de administrações privatizantes nos mais diversos setores de gestão estatal – das comunicações ao fornecimento de recursos energéticos. Institui-se, assim uma incipiente visão de estado mínimo e de autonomia liberal do mercado, com o livre fornecimento privado de serviços como ideal de caracterização da economia e da política social.

No que concerne à saúde, nesse contexto, a visão mercantil vai encontrar nospróprios preceitos fundamentais do modelo assistencial do SUS uma oportunidade inicial de se internalizar. A premissa que considera a atenção privada como complementar à pública dá ensejo a uma dualidade no sistema de saúde: de um lado há a necessidade constitucional de se garantir o direito a todos, como dever do estado, do outro, há a possibilidade, também constitucional, de se partilhar esse dever entre setores públicos e privados. Essa brecha legal vai ensejar, portanto uma prática crescente de compra de serviços de assistência numa lógica privatizante – seja a uma instituição de cunho, então, filantrópico ou meramente privado –, instaurando uma caracterização inicial da saúde como produto que pode ser ofertado seguindo as regras de mercado.

Associado a essa “garantia de um direito universal por intermédio de um dever privatizante do estado”, o subfinanciamento emergente de políticas públicas característico da diminuição das funções estatais – e nisso, a falta de uma regulamentação eficiente para o financiamento do SUS – vai facilitar a formação de uma propaganda ideológica cara à visão neoliberal: o caráter público dos serviços de saúde passa a ser propagado como causa para a sua precariedade e não a diminuição do repasse de verba para políticas sociais, instituindo o ideário difundido popularmente de que as amarras estatais são um entrave à qualidade.

Abre-se espaço, dessa forma, para a legitimação social de uma realocação de capital, inicialmente público, em serviços privados – de forma a garantir, supostamente, melhores acessibilidade e qualidade da atenção em saúde. Há, conseqüentemente e secundária a essa lógica contextual, um intenso repasse de recursos financeiros para setores que sejam rentáveis e garantam lucro, os centros de acumulação tecnológica, como hospitais. Hipertrofia-se assim o setor privado, em teoria, complementar, de atenção em saúde e instaura-se uma visão hospitalocêntrica de qualidade, em detrimento da priorização descentralizante e hierárquica da atenção básica como política de saúde; concomitantemente, institui-se a autonomia privada neoliberal como forma de universalização, constitucionalizando uma possível derrocada inicial de ideais e preceitos do Sistema Único de Saúde.

Seguindo tais preceitos e com o respaldo de entidades como o Banco Mundial, a Atenção Básica em Saúde (ABS), nesse contexto, passa a ser vista como um conjunto mínimo de ações por parte do Estado, de forma a regulamentar uma atuação preponderante de setores privados. Criam-se, dessa forma duas lógicas de financiamento: uma, ao setor público e à ABS, baseada em incentivos financeiros variáveis de acordo com a implementação de determinados programas e em um recurso fixo, como o Piso da Atenção Básica, outra, direcionada à alta complexidade e calcada no repasse por procedimentos realizados; e duas formas de atenção em saúde: uma, básica, com função de atender um alto risco de adoecimento das classes mais desfavorecidas, outra, de maior complexidade, responsável pela assistência clínica e concentrada em centros e procedimentos de alta tecnologia, geradora de lucros – e, em boa parte dos casos, filantrópica ou de caráter privado complementar.

Paralelamente a essas universalização, hierarquização e descentralização excludentes, outro princípio fundamental do SUS se demonstra bastante prejudicado na análise de luta institucional pela manutenção do direito estatal à saúde: a participação e controle sociais. Historicamente, a participação popular na construção das diretrizes constitucionais em saúde se deu principalmente dentro do Movimento Popular de Saúde (MOPS) e num contexto de uma movimentação social ínfima – a abertura democrática por parte do regime ditatorial não se deu calcada na construção de uma política de ascensão popular. Além disso, as diferentes concepções políticas entre os movimentos da época – Movimento Sanitário, Movimento Médico, o próprio MOPS – resultaram numa maior relevância dada à luta institucional, baseada em reformas administrativas.

A premissa de inserção social na consolidação do sistema de saúde tem sua representação nos chamados conselhos e conferências: seriam espaços de deliberação conjunta, com participação de segmentos gestores, populares e profissionais. Na prática, demonstram-se como espaço de controle social, onde a voz popular não encontra relevância dentro da lógica de cooptação política: não há incentivo à participação ativa da população e sim a manutenção de uma regulamentação social por parte de instituições gestoras .

A descentralização hierarquizada se transforma, portanto numa forma de cercear a intervenção popular no diálogo contextualizante das condições territoriais de saúde. As diversas instâncias de regulação assumem um papel de órgãos de repasse de uma lógica impositiva, descaracterizando qualquer autonomia tanto por parte dos diversos serviços e profissionais de saúde quanto, e principalmente, da própria população. Retomando a análise histórica, a chegada de uma visão política a princípio semelhante às concepções redemocratizantes de fins de ditadura e início de formulação do sistema de saúde concebido em 1988 à gestão estatal, não teve papel, entretanto, de reestruturação ou mesmo reorganização sócio-econômica ou, conseqüentemente, da lógica assistencial de saúde.

As expectativas em relação à gestão do Partido dos Trabalhadores (PT) na pessoa do presidente Luís Inácio Lula da Silva resvalaram numa postura de luta institucional com um espaço mínimo para interação com movimentações populares e suas conseqüências; exemplos emblemáticos são, entre vários outros, a manutenção de uma economia agro-exportadora com tendências privatizantes, a reforma universitária e a proposição da formação das fundações estatais de direito privado, todos condizentes com uma possível visão social-democrata de desenvolvimento social.

A luta institucional se mostrou, portanto, como uma grande facilitadora da implementação de uma lógica mercantil na assistência à saúde popular e na subversão dos valores teóricos idealizados e instituídos como direito estatal de todo cidadão em território brasileiro. De resto, a análise estrutural do SUS atualmente leva a pelo menos duas condições interpretativas: só haverá viabilidade se houver uma real mudança intersetorial e da estrutura sócio-econômica vigente no país; ou se houver uma reestruturação do próprio sistema, de forma a adequar-se a uma lógica de mercado em constante manutenção no Estado brasileiro. Numa das interpretações, retoma-se a luta por uma Reforma Sanitária igualitária e universalizante; noutra, o único produto momentâneo da Reforma já instituída foi a instituição do sistema e suas alterações administrativas e se faz necessário pensar qual o futuro da saúde da população do país daqui por diante.

¹ A título de exemplo prático das limitações à população, na realidade da Unidade de Saúde da Família (USF) de Coqueiral, na região periférica da Grande Recife, existe, na dinâmica de poder micropolítica entre o Distrito Sanitário – órgão gestor de regulação municipal – e tanto profissionais de saúde como a própria população uma hierarquia impositiva; as Agentes Comunitárias de Saúde sofrem restrições absolutas no que concerne a pronunciamentos públicos, existe um tolhimento teórico à autonomia da própria USF, que recebe instruções estáticas de ação e trabalho; as reuniões comunitárias se mostram como um local de repasse de ações distritais, de forma a limitar a participação popular – que se restringe em boa parte à voz de líderes comunitários a tecer elogios à gestão

Postado por Breno Barbosa, sem a autorização formal do autor. Que se dane, o texto tá foda.

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